在昨天的文章推送中，李青主任医师介绍了糖尿病常常合并有慢性肾脏病，所有的糖尿病患者，都要评估肾脏功能。

糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药的选药原则是：在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸酸中毒或增加心力衰竭风险。

那么，常用降糖药有哪些？对糖尿病患者有哪些不同的影响？是否对肾功能有影响？

1、双胍类

【代表药物】

二甲双胍。二甲双胍实在是太优秀了，一个药便自成一体。

【作用机理】

不影响胰岛素的分泌，对正常人没有作用，对2型糖尿病人降血糖作用明显，不引起低血糖。是糖尿病治疗的基石和首选用药。

* 促进肌肉、脂肪等外周组织摄取葡萄糖；

* 抑制蛋白质、脂肪转化成葡萄糖（糖异生）；

* 抑制肝脏内的肝糖原输出的血液中；

* 延迟葡萄糖在肠道内的吸收；

* 增加胰岛素受体的敏感性，减低胰岛素抵抗。

【肾功能的影响】

二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄。慢性肾衰竭患者，在某些情况下比如严重感染时，二甲双胍易诱发乳酸酸中毒。

所以，GFR < 60 ml/min的患者减量使用；GFR < 45 ml/min的患者不建议使用；GFR < 30 ml/min的患者禁用。

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2、磺脲类促胰岛素分泌剂

【代表药物】

第一代已被淘汰；

第二代：格列吡嗪（美吡达），格列齐特（达美康），格列本脲（优降糖），格列喹酮（糖适平等）；

第三代：格列美脲（亚莫利）。

【作用机理】

促进胰岛素分泌；

增强胰岛素与其受体结合。

【肾功能的影响】

起效较慢，作用维持时间长，特别容易发生低血糖。

格列本脲只能用于GFR≥60ml/min的患者；格列美脲可用于GFR≥30ml/min的患者时，但应从小剂量开始；格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮用于GFR ≥ 30ml/min的患者无需调整剂量。

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3、格列奈类促分泌剂

【代表药物】

瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）

【作用机理】

促进胰岛素分泌，起效快，维持时间短，被称为餐时血糖调节剂，主要用于降低餐后血糖。相比磺脲类促分泌剂，低血糖发生率低。

【肾功能的影响】

格列奈类促分泌剂主要经肝脏代谢，仅<8%经肾脏排泄，因此可用于所有的慢性肾脏病患者包括重度肾衰、透析和肾脏移植者，均无需调整剂量。

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4、α-糖苷酶抑制剂

【代表药物】

阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）

【作用机理】

大米、小麦等食物中的碳水化合物（也称作糖）是多糖，食入后在肠道内必须分解成葡萄糖才能被吸收，α-糖苷酶（淀粉酶、麦芽糖酶、蔗糖酶等）参与了食物的分解。

α-糖苷酶抑制剂通过抑制α-糖苷酶的活性，使多糖无法分解吸收而降低餐后血糖。单独使用不引起低血糖。

【肾功能的影响】

在肠道发挥作用，药物很少吸收入血。但随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。因此，GFR<30ml/min的患者禁用。

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5、胰岛素增敏剂

【代表药物】

罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）。

【作用机理】

增强胰岛素受体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。有心衰的风险，尤其是文迪雅更明显，而且二甲双胍也有胰岛素的增敏作用，完全可以取代之。所以，本类药的使用率逐渐下降。

【肾功能的影响】

经过肝脏代谢，所以肾功能减退患者无需调整剂量。

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6、DPP-4抑制剂（列汀类降糖药）

【代表药物】

西格列汀（捷诺维）、维格列汀（佳维乐）、沙格列汀（安立泽）、阿格列汀（尼欣那）和利格列汀（欧唐宁），号称“五朵金花”。

【作用机理】

进食后肠道分泌一种激素叫肠促胰素（GLP-1），肠促胰素可以促进胰岛素的分泌，但肠促胰素很快被一种酶叫DPP-4分解掉而失效。

本类药物抑制DPP-4的活性，增加肠促胰素刺激胰岛素的活性而达到降糖目的。

【肾功能的影响】

利格列汀可用于所有的慢性肾脏病患者；

西格列汀用于GFR>50 ml/min的患者时，无需调整剂量；GFR<50 ml/min时应减量；

沙格列汀和维格列汀不推荐用于GFR<60ml/min的患者。

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7、GLP-1类似物

【代表药物】

利拉鲁肽和艾塞那肽。

【作用机理】

研究发现，口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射，这种额外的效应被称为“肠促胰素效应”。

肠促胰素是人体内一种肠道分泌的激素，在进食后，该类激素可促进胰岛素分泌，发挥降糖作用。GLP-1类似物即使模拟这种激素。

【肾功能的影响】

利拉鲁肽也仅可用于GFR≥60ml/min的患者，不推荐用于重度肾功能减退患者；

艾塞那肽经肾脏排泄，GFR<30ml/min时不推荐使用。

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8、SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂（列净类）

【代表药物】

达格列净（安达唐）、恩格列净（欧唐静）和卡格列净（怡可安）。

【作用机理】

是最新的一类降糖药，刚进入中国市场。正常情况下，血液中的少量的糖通过肾小球滤过，然后肾小管又回吸收，所以尿中没有糖。

本类药可以抑制肾小管对葡萄糖的回吸收，加速糖从尿中的排泄。降糖作用非常显著，而且不发生低血糖，且有利尿、降压、减重和心血管、肾脏保护作用。

【肾功能影响】

卡格列净、恩格列净，GFR<45 ml/min时应避免使用；

达格列净在GFR<60 ml/min时应避免使用。

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