社保范围报销(社保的报销范围)
全文2328字，推荐阅读7分钟
医保指社会医疗保险，是国家和社会为满足所有参保人员患病时最基本的医疗需求而建立的保障制度。
社会医疗保险的定位是广泛覆盖，解决基本医疗需求，所以它会对医疗保障范围有所限制。
具体体现在对医保统筹资金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施，这3个方面。
图片来源：匠之保制作团队
医保三目录：
- 《药品目录》
- 《诊疗项目目录》
- 《医疗服务设施目录》
本文匠人通过解析这三个目录来向你说明社会医疗保险的保障范围以及相应的局限性。
NO.1 《药品目录》
《药品目录》全称为《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险、工商保险和生育保险基金报销药品费用的标准，临床医生根据病情开具处方，不受目录的限制。
2017《药品目录》分为：
- 西药部分
- 中成药部分
- 中药饮片部分
其中中药饮片部分用排除法，规定了不予报销的中药饮片及药材例如：白糖参、冬虫夏草、海马、牛黄和麝香等。
图片来源：匠之保制作团队
西药和中成药部分共收录药品2535个，分为甲乙两类：
- 甲类药594个
- 乙类药1941个
甲类药品全国统一100%报销，乙类药品各省市可以自行调整数量和支付比例，但调整不能超过乙类药品总数量的15%，这部分药品需要个人先支付一定的比例（5%-30%不等）然后再和甲类药品一起按规定报销。
举个例子：某参保人员住院费用共1万元，其中乙类药品费用为2000元，自付比例为20%，那么先要由其个人先支付
2000×20%=400元，其余的1600元和甲类药一起按规定报销。
我国目前许可在售药品共195130种，医保目录内药品仅占1.2%，仅满足最基本的用药需求，限制性很大。
NO.2 《诊疗项目目录》
国家基本医疗保险诊疗项目目录分为不予支付费用和支付部分费用两部分。
1、不予支付费用
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
具体包括：
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治病项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
2、支付部分费用
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
具体包括：
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
NO.3 《服务设施目录》
基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。
图片来源：匠之保制作团队
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。
NO.4 医保报销的起付线、封顶线和报销比例
图片来源：匠之保制作团队
1、起付线和封顶线
起付线是医保报销的门槛，低于起付线费用是不予报销的。
封顶线是医保能报销的最高限额，高于封顶线以上的费用也是不予报销的。
以北京市基本职工医疗保险对在职职工的报销来说：
- 门诊起付线为1800元，封顶线为2万
- 住院治疗起付线为1300元，封顶线基本医疗部分10万，大额医疗费用互助津贴可另外提供20万。
2、基本医疗保险的报销比例
减去起付线和封顶线之间可报销的治疗费用后，还需要减掉：
- 医保范围外的药品费用（自费）；
- 医保范围外的诊疗项目费用（自费）；
- 医保范围外的医疗服务费用（自费）；
- 乙类药品和基本医保部分支付的诊疗项目按照自付比例，先由参保人支付自付的部分，其余部分按照比例报销。
图片来源：匠之保制作团队
举个例子：小明患病后需要住院，痊愈后总共的住院费用为5万元。那么，小明通过自己持有的社保能够报销多少住院费用呢？
1、完全由患者自费，社保不予支付的费用（药品费，治疗项目费用和医疗服务费用）假设为1万元。
2、需要自付一定比例的乙类药品费，假设5000元，自付比例为20%
3、社保部分支付的治疗项目费用，假设为2万元支付比例为30%。
4、假设小明就诊的医院为三级医院，他可以参与报销的费用为：
5万-1万-(5千×20%)-(2万×30%)=33000元
5、减掉起付线1300元:
33000元-1300元=31700元
6、1300元-3万之间的费用85%报销，3万-4万之间的部分90%报销，最终实际报销为：
(1700×90%)+(30000×85%)=27030元
可见社保只能解决一部分医疗费用，使用的社保目录范围以外的药品越多，治疗项目和医疗服务越多，实际可以报销的医疗费用就越少。
NO.5 总结
随着国家经济的发展，社会基本医疗保险的保障水平是在逐年提高的。
但是它“广泛覆盖，解决基本医疗需求”的初始定位一直都没有改变。
社保的医疗报销范围始终都是受《医保三目录》的限制，所以所有参与社保的人员在医疗保障上会始终都有很大一部分的缺口需要补充。
这也正是商业医疗保险的发展空间和应该承担的社会责任。
如果你只有基础的社会保险保障，那么赶紧为自己添加一份商业医疗险把！
致敬！读完此篇的你
往期优质内容推荐：
更多优质内容，关注《匠之保》
商业合作请点击：《匠之保》投稿、转载、合作须知
保险 基金 货币(货币基金敢买不)
何为社保(何为社保挂靠)
社保范围报销(社保的报销范围)
怎样取个人个人社保卡(怎么取社保卡里的钱流程)
浙江2017年度社保缴费基数(浙江省2017年社会职工平均工资标准是多少)
