胰岛素图片(胰岛素图片卡通)

讲者 | 曲卫 济南军区总医院 文 | 瓦尼莎

来源 | 医学界内分泌频道

调查显示，美国在1990~2010年间成人糖尿病患者增加了3倍之多，但并发症（特别是心脑血管并发症，如急性心梗、中风、严重的截肢、高血糖引起的急性代谢紊乱）导致的死亡却是大大降低的。这说明，良好的药物控制及血糖监测等综合手段可以极大改善糖尿病患者的病情。

降糖药物分为口服降糖药和使用针剂的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）及胰岛素。

根据作用途径，口服降糖药物可以分为两大类：

• 通过促进胰岛素分泌达到降糖疗效，需要患者有一定的胰岛功能；
• 非胰岛素依赖的一种分泌剂，即非促胰岛素分泌的药物，可以不依赖患者本身的胰岛功能。

胰岛素的促泌剂主要有3大类：传统的磺脲类、格列奈类以及二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）。

非胰岛素促泌剂包括双胍类、α糖酐酶抑制剂以及噻唑烷二酮类。

01、双胍类药物
二甲双胍作为控制高血糖的首选药物，与其他药物联合使用是最基本的治疗。一般主张，在没有任何禁忌证的情况下，二甲双胍应始终保留在糖尿病患者的治疗方案中，无论将来与其他药物或胰岛素联合使用。

表1 双胍类降糖药物

主要不良反应：胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。

禁忌证：禁用于肝、肾功能不全，严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

正在服用二甲双胍者，当预估肾小球滤过率（eGFR）在45~59ml/(min·1.73 m2)之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂停二甲双胍。二甲双胍与乳酸性酸中毒的关系尚不确定[1]。

肾功能不全：血肌酐水平男性＞132.6μmol/L，女性＞123.8μmol/L或eGFR＜45。

另外，许多造影检查需要使用碘化造影剂时，二甲双胍合并使用造影剂会加重造影剂肾病发生的可能性。因此，造影检查前要停用二甲双胍48小时。

表2 二甲双胍常用剂型剂量

02、磺脲类药物
磺脲类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌发挥作用，依赖患者本身胰岛功能。使用不当会致低血糖，特别是老年和肝肾功能不全的患者，也可能使体重增加[1]。但因为价格较低廉，目前在临床上应用依然广泛。

表3 磺脲类降糖药物

依从性差的患者，可使用磺脲类药物（每天只需服用1次），如格列美脲、格列齐特缓释片等；轻度肾功能不全的患者，适合选择格列喹酮。

消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。其降糖效果与格列本脲相当。但消渴丸发生低血糖的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著[1]。

磺脲类药物较长效的有格列本脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片和格列美脲；作用时间较短的是格列吡嗪、格列喹酮；格列齐特介于两者之间。

表4 磺脲类降糖药物常用剂型剂量

03、噻唑烷二酮类（TZDs）
噻唑烷二酮类是以胰岛素增敏为主要作用的降糖药物。

表5 噻唑烷二酮类（TZDs）

常见不良反应：体重增加和水肿（与胰岛素联合使用时表现更加明显）；与骨折和心力衰竭风险增加相关。

禁忌证：有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用本类药物[1]。

表6 噻唑烷二酮类降糖药物常用剂型剂量

04、格列奈类
格列奈类是非磺脲类的胰岛素促泌剂，作用时间较短，主要降低餐后血糖，对空腹血糖的影响相对较少，低血糖风险和程度较磺脲类药物轻。该类药物可在肾功能不全的患者中使用[1]。

表7 格列奈类

药物作用特点是起效快、吸收快和作用时间短。一般是餐前立刻服用，低血糖风险和程度比磺脲类药物略轻。可单独使用，也可与其他降糖药物联合使用，但不推荐与磺脲类药物联合使用。

常用药物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈片。

表8 格列奈类降糖药物常用剂型剂量

05、α糖苷酶抑制剂
α糖苷酶抑制剂的主要作用机制是抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，延缓血糖升高，将餐后血糖控制在一个缓慢升高的范围内，对餐后血糖的控制非常有效。

常见不良反应：胃肠道反应（如腹胀、排气等）。

从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差[1]。

表9 α－糖苷酶抑制剂

常用的α糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖目前市面上有国产和进口两种，伏格列波糖目前市面上只有进口剂型。

表10 α－糖苷酶抑制剂常用剂型剂量

06、DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂是近几年新上市的降糖药物，通过GLP-1来起作用，可以促进胰岛素分泌，但本身是一种胰岛素依赖型的促泌剂。

西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变的发生风险。

• 2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到，在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加有关。
• 肾功能不全患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。
• 肝、肾功能不全患者使用利格列汀时不需要调整剂量[1]。

表11 DPP-4抑制剂

常用的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。另外还有几种在国内没有上市。除维格列汀一天服用两次外，西格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀均一天服用一次。

表12 常用DPP-4抑制剂剂型剂量

07、GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂是非胰岛素的针剂。胃肠道不良反应主要见于初始治疗时，可随治疗时间延长而逐渐减轻[1]。

表13 GLP-1受体激动剂

目前常用药物是艾塞那肽和利拉鲁肽。艾塞那肽常用剂量是5μg或10μg，降低餐后血糖效果明显，一般分早晚两餐注射，餐前餐后注射均可。利拉鲁肽的作用时间较长，一天注射一次即可，都是皮下注射。其他有利司那肽、阿必鲁肽等。

指南介绍，对于糖尿病患者的降糖治疗路径，有些是需要生活方式干预的，在此基础上，按一线、二线、三线、四线药物的顺序给予治疗。

一线药物首选是二甲双胍，但对于二甲双胍不能耐受的患者给予α糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂作为备选的治疗途径。使用一线药物血糖仍不能达标者，即HbA1C不能降低到7%以下，就开始第二步治疗。

二线治疗是在二甲双胍治疗的基础上，再联合胰岛的促泌剂、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂以及噻唑烷二酮类药物。如果二线药物的治疗仍然不能达标，可以采用胰岛素的治疗。

胰岛素使用基础胰岛素，每日1~2次，而口服降糖药物可用3种药物联合治疗，或口服降糖药物联合GLP-1受体激动剂进行联合治疗。如果这样的治疗仍然不能使血糖达标，就再进一步强化治疗，即四线药物治疗。

四线药物治疗即基础胰岛素或每日两次的预混胰岛素，联合口服药；或每日基础胰岛素联合餐时胰岛素“三短一长”联合治疗，或预混胰岛素每日3次的强化治疗。

图1 降糖治疗路径

经过以上治疗，大部分患者的血糖可得到控制。

传统降糖药物与新型降糖药物（如GLP-1受体激动剂与DPP-4抑制剂）降糖效应差别并不是太大，新型降糖药物可能降糖效应稍弱，但安全性更好，不增加体重和心血管事件的发生，可减小糖尿病并发症风险。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]。中国糖尿病杂志，2018，10（1）：4～67。

注：本文整理自上海交通大学医学院附属仁济医院田建卿济南军区总医院内分泌科曲卫医生的讲座。

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